TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT

I. ĐẠI CƯƠNG

Chóng mặt là một triệu chứng rất thường gặp trong thực hành lâm sàng. Khoảng 30% người trưởng thành sẽ có ít nhất một lần chóng mặt trong suốt cuộc đời. Tuy nhiên, việc chẩn đoán và xử trí chóng mặt không hoàn toàn dễ dàng. Bệnh nhân thường khó diễn tả triệu chứng, bao gồm các loại: chóng mặt quay, cảm giác mất thăng bằng, choáng váng và chóng mặt không điển hình. Trong thực hành lâm sàng, có trường hợp tổn thương trung ương chúng ta lại nghĩ rằng đó là một chóng mặt thông thường. Hoặc ngược lại, chóng mặt nào chúng ta đều lo lắng và chụp MRI sọ não, điều này sẽ gây lãng phí nguồn lực và thời gian. Trong chuyên đề này, chúng ta sẽ cùng tìm hiểu cách định hướng tiếp cận một bệnh nhân chóng mặt.

II.GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ

1. Các hệ thống tham gia giữ thăng bằng cho cơ thể.

- Cơ quan tiền đình: Thông tin về tư thế đầu và chuyển động của đầu.

- Thị giác: Thông tin về vị trí và chuyển động của cơ thể trong môi trường xung quanh.

- Hệ thống cảm giác bản thể, cảm giác tư thế: Thông tin về vị trí và chuyển động các phần cơ thể.

2. Cơ quan tiền đình.

        Gồm tiền đình ngoại biên và tiền đình trung ương.

2.1. Tiền đình ngoại vi: cơ quan nhận cảm tiền đình nằm ở ống tai trong (mê đạo màng) và tế bào nhận cảm tiền đình.

-  Mê đạo màng: nhận biết các chuyển động gia tốc, bao gồm

+ Ống bán khuyên: nhận biết chuyển động xoay

+ Soan nang, cầu nang: nhận biết chuyển động thẳng, tư thế đầu.

- Thần kinh tiền đình: dây VIII

2.2. Tiền đình trung ương

        Dây VIII cùng với dây VII đi qua ống tai trong vào trong não qua rãnh hành cầu. Ở trong não, dây VIII đi vào trong các nhân xám ở hành não. Từ đó các sợi hoặc chạy thẳng hoặc qua tiểu não để tới thể gối trong và củ não sinh tư sau dưới, rồi từ củ não sinh tư các sợi đi tới vỏ não thùy thái dương (trung khu thính giác).

III. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT

Ưu và nhược điểm của phương pháp tiếp cận: - Ưu điểm: Đơn giản, dễ áp dụng - Nhược điểm: Dễ nhầm lẫn và thiếu sót do + Bệnh nhân có thể có nhiều kiểu chóng mặt cùng lúc: vừa chóng mặt quay, vừa chóng mặt xây xẩm. + Bệnh nhân khó khăn trong mô tả triệu chứng, không phân biệt rõ có chóng mặt xoay hay không. + Sai lệch trong việc nhớ lại triệu chứng. + Nhiều trường hợp chóng mặt tiền đình trung ương không thấy dấu thần kinh định vị. + Một số trường hợp chóng mặt liên quan đến tư thế gặp cả Tiền đình trung ương, ngoại biên và các loại chóng mặt khác.

IV. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT THEO ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG.

        Đánh giá các đặc tính lâm sàng lần lượt gồm:

1. Thời gian: cấp; từng đợt; mạn tính.
2. Đặc tính kích khởi: có kích khởi (tư thế, thị giác…); tự phát; có bối cảnh (chấn thương, thuốc, chỗ đông người).
3. Dấu thần kinh và test chuyên biệt.

Thời gian	Đặc tính	Nguyên nhân chính		Đặc tính kích khởi	Dấu thần kinh và test chuyên biệt
		Tiền đình	Không tiền đình
Cấp	Khởi phát cấp, chóng mặt, choáng váng, loạng choạng, liên tục và kéo dài cả ngày, tuần	- Viêm thần kinh tiền đình - Đột quỵ - Ngộ độc thuốc	- Ngộ độc thuốc	- Tự phát: đột quỵ, viêm thần kinh tiền đình. - Đa số là tự phát, trừ trường hợp kích khởi do mới dùng hoặc đổi thuốc.	- Viêm TK tiền đình: Nystagmus ngoại biên - Đột quỵ: Dấu TK định vị, HINT test. - Thuốc: Ngoại biên hoặc bình thường
Từng đợt	Cơn chóng mặt, choáng váng, loạng choạng, tái đi tái lại, cơn vài giây tới vài giờ	- Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) - Migraine tiền đình - Bệnh Ménière - TIA	- Hạ huyết áp tư thế	- Có kích khởi: tư thế + BPPV + Hạ huyết áp tư thế - Tự phát +  Migraine tiền đình + Bệnh Ménière + TIA	- BPPV: test Dix Hallpike - Hạ huyết áp tư thế: đo huyết áp tư thế, Tilt test. - Migraine tiền đình: tiền căn, cơn migraine - Bệnh Ménière: đo thính lực, các đặc điểm khác - TIA: thời gian và các yếu tố nguy cơ
Mạn tính	Chóng mặt mạn tính kéo dài nhiều tháng đến vài năm	- Bệnh tiền đình hai bên	- Rối loạn lo âu lan tỏa - Chóng mặt tư thế- nhận thức dai dẳng (PPPD)	- Không kích khởi, nặng lên khi căng thẳng, chỗ đông người: PPPD, RL lo âu lan tỏa - Có triệu chứng tiền đình: bệnh tiền đình hai bên	- Chóng mặt tư thế- nhận thức dai dẳng - Bệnh tiền đình hai bên

 

V. PHÂN BIỆT TIỀN ĐÌNH TRUNG ƯƠNG VÀ NGOẠI BIÊN

Hội chứng tiền đình	Ngoại biên	Trung ương
Vị trí tổn thương	- Ống bán khuyên - Dây thần kinh số VIII	- Thân não - Tiểu não
Rung giật nhãn cầu	Một hướng (ngang, xoay)	Nhiều hướng Nystagmus dọc
Giảm thính lực, ù tai	Thường gặp	Hiếm có
Dấu thần kinh định vị	(-)	(+)